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Este debate contiene 1 respuesta, tiene 1 mensaje y lo actualizó  Pablo Acevedo hace 2 meses, 2 semanas.

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  • #5266 Respuesta

    Guillermo Aristimuño

    La insuficiencia cardíaca (IC) que complica al infarto de miocardio (IAM) es común y puede presentarse al ingreso o desarrollarse durante la internación. Entre los pacientes con IAM, hay una fuerte relación entre el grado de IC y la mortalidad. El manejo óptimo del paciente con IC post IAM varía de acuerdo al tiempo desde el inicio del infarto. La terapia médica para la IC post IAM incluye inicio precoz (dentro de las 24hs) de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) e inicio precoz (dentro de los 7 días) de antagonistas de la aldosterona.
    Alternativamente, en pacientes con IAM e IC, el inicio precoz (dentro de las 24hs) de betabloqueantes se asocia con un aumento del riesgo de shock cardiogénico y muerte. El uso de betabloqueantes a largo plazo se asocia con una reducción del riesgo de reinfarto y muerte. Por ello, es crucial revaluar frecuentemente la elegibilidad para el uso de betabloqueantes.
    El shock cardiogénico es una presentación extrema de IC post IAM y es la principal causa de muerte en el contexto del IAM. La única terapia que ha probado reducir la mortalidad es la revascularización precoz. Distintos estudios están examinando nuevas técnicas para disminuir la ocurrencia y eventos adversos de la IC post IAM. Estos estudios están evaluando drogas para IC y diabetes, y están evaluando el soporte mecánico como puente a la recuperación o al trasplante.

    Abstract

  • #5267 Respuesta

    Pablo Acevedo

    La insuficiencia cardíaca en el marco del infarto es una complicación frecuente y es el predictor de muerte mas poderoso. Se podría decir que es un abanico de estados termodinámicos, con su máxima expresión en el shock cardiogénico. Su incidencia varía entre los distintos estudios pero se sitúa en un rango 14-36%. El paciente puede ingresar en insuficiencia cardíaca o la puede desarrollar durante la internacionalizar, siendo en la admisión la forma mas frecuente. El paper cita varios registros pero en el dato mas reciente se la observa en un 12 % en la admisión y en un 4 % durante la hospitalización. Hay factores que tiene influencia en la frecuencia de aparición e implicaciones en su manejo, como por ejemplo edad, comorbilidades (FA alta respuesta, HTA).
    El tratamiento de los pacientes que desarrollan IC en el marco de un infarto difiere de los pacientes que no la desarrollan y, mas aun, cuanto más grave sea el cuadro.

    Betabloqueantes: al beneficio a largo plazo todos los conocemos, reducción de reinfarto y muerte en aproximadamente 20-25%. Pero básicamente se centraron en 2 estudios para la recomendación en esta condición, el COMMIT y el CAPRICORN, muy conocidos por nosotros. El COMMIT definió la jugada, mostrando que el uso temprano en el paciente inadecuado es nocivo. Entonces, betabloqueantes en las primeras 24 hs, siempre y cuando no haya IC establecida, datos de inminencia de IC o factores riesgo IC. Y obviamente las contraindicaciones habituales a los BB.
    Continuarlos a los BB. En aquellos pacientes que no fueron pasibles de su inicio, reevaluar el inicio.
    Clase I B

    IECA/ARA II: esta familia de fármacos si que es beneficiosa en esta condición. Y eso esta totalmente establecido. Un overview de 4 trials en la fase aguda del STEMI mostró un 7% reducción mortalidad a 30 días. Particularmente en los pacientes de mayor riesgo y STEMI anterior. Pero lo mas lindo fue que el 40% de ese beneficio se dio en el 1° dia. Y a largo plazo, en pacientes con ⬇ FEy o IC post IAM también son muy beneficiosos.
    En los 3 trials post IAM (SAVE, AIRE y TRACE) con el inicio del IECAs entre el día 3 a 16 post IAM hubo muy buenos resultados en lo que respecta a mortalidad, reingreso por IC, reinfarto y en el compuesto. Muy buenos resultados.
    En el SOLVD, los resultados fueron similares, independientemente de ser sintomático o asintomático.
    Basado en todo, los recomienda en las primeras 24 hs en pacientes con STEMI anterior, IC o FEY < 40%.
    Clase I A

    Respecto a los ARA II, son una alternativa. Cita al OPTIMAAL y VALIANT, con losartan y valsartan.
    Clase I B

    Antagonista receptores mineralocorticoides (ARM): EPHESUS con eplerenona, de conocido beneficio en pacientes en esta condición. Inicio en día 3 a 14 post IAM, FEY menor igual 40% o DBT. Disminución de muerte por todas las causas, muerte CV, hospitalización por causa CV, muerte CV y muerte súbita.
    Pero un dato importante se obtuvo de un análisis post hoc que evaluó el momento de inicio y resultados y, el inicio dentro de los 7 días disminuyó la mortalidad por todas las causas, la hospitalización CV o mortalidad CV y MS, de forma significativa.
    OTROS estudios con ARM de forma temprana post IAM y en IAM peq.

    ALBATROSS trial: ARM en fase temprana STEMI o NSTEMI de alto riesgo. Canrenoato IV seguido de espironolactona a las 12-24 hs de la inyección vs placebo. No hubo diferencias entre grupos. Muerte, PCR, arritmia ventricular, CDI e IC.
    En un análisis posterior de ese trial, en el grupo tratamiento se observo disminución mortalidad en el subgrupo STEMI.

    Que dicen las guias….los.pacientes que ya reciben ACE y BB con fey menor- igual 40% y sintomas IC o DBT deben recibir un ARM.
    Clase I B

    Pronóstico
    El impacto pronostico de la insuficiencia cardíaca en el infarto esta bien establecido. Es así que en un registro canadiense, la presencia de IC en la admisión aumento el odds de mortalidad intrahospitalaria en 1.87 veces. De forma similar, en el registro GRACE un 2.2.
    Y como todos sabemos la clase Killip es el predictor de muerte mas importante, a mayor número mas muerte.

    GRACE risk score model. El riesgo de IC fue similar en pacientes con y sin elevación ST.

    Y el articulo sigue citando datos del impacto pronostico tanto en STEMI COMO NSTEMI. El FAST -MI, incluye entre sus tantos datos a los biomarcadores y tanto el BNP como el proBNP fueron potentes predictores de riesgo.

Respuesta a: Insuficiencia cardíaca post IAM
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