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Este debate contiene 1 respuesta, tiene 1 mensaje y lo actualizó  Stella Maris Macin hace 3 meses.

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  • #5148 Respuesta

    Guillermo Aristimuño

    La actualizacion 2017 de la Guia sobre el manejo del sindrome coronario agudo con elevacion persistente del segmento ST (SCACEST) incluye los siguientes items: Resultados del Registro permanente para enfermedades cardiovasculares -ARGEN IAM ST- y el programa Stent for life. // Control de los tiempos en la reperfusión (retrasos) // Hipotermia controlada en el paro cardiaco post- IAM // Angioplastia (ATC) primaria // Antiagregacion y anticoagulación como terapia coadyuvante de la ATC // ATC en enfermedad de múltiples vasos // ATC primaria con trombo-aspiración manual // Acceso radial // Estrategia fármaco-invasiva // Triple terapia anti-trombótica luego del IAM // Uso de Beta Bloqueantes // Infarto complicado con falla cardíaca // Uso de Swan-Ganz – ECO Doppler – Balón de contrapulsación aórtica – Ventilación no invasiva // Situaciones especiales // Bibliografia.

    Descargar la guía AQUÍ

  • #5251 Respuesta

    Stella Maris Macin

    En la Revista de FAC de enero, de éste año en el Volumen 47 – Número 1 – Enero/Marzo 2018, se publicaron las Guías de SCA con elevación del segmento ST. Este documento es la 4ta actualización de la guía SCAcEST actualizada por 3era vez en el año 2010. Los cambios efectuados involucraron secciones: hipotermia controlada en pacientes post paro cardíaco; tratamiento coadyuvante, estrategia propiamente dicha vinculada a la ATC primaria; aspectos relacionados con la antiagregación plaquetaria; implementación de la EFI, uso de betabloqueantes y algunas situaciones planteadas en el contexto de un infarto complicado con falla de bomba y el manejo de poblaciones especiales con infarto.

    En esta guía mostramos que en el registro ARGEN IAM ST los tiempos reales de reperfusión en la población asistida, sólo en 25% logró un tiempo puerta aguja ≤30 minutos y el 47.7% un tiempo puerta balón menor de 90 minutos por lo que una de las primeras recomendaciones es que se debe fijar como objetivo optimizar los tiempos diagnósticos, traslado del paciente, implementación de la reperfusión y según la infraestructura y logística del centro, la estrategia implementada. Para que estos objetivos se puedan cumplir, se debe ser muy estricto en la calificación del centro.

    La hipotermia profunda post paro cardíaco se indica con una recomendación clase IIa, con nivel de evidencia B.

    La ATC es la estrategia preferida en el paciente con SCACEST siempre y cuando se ajuste a los tiempos recomendados. El uso de stent coronarios debe considerarse como una práctica habitual y los tipos de stent liberadores de fármacos sobre los metálicos, demostrando la reducción de futuras intervenciones en el vaso tratado, sin relacionarse significativamente con un incremento en la trombosis del mismo. Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A, Centros A1.

    En lesión de múltiples vasos, la estrategia a implementar es de acuerdo a la presencia o no de shock cardiogénico. En presencia de shock no se recomienda implementar ATC en el resto de las lesiones; a su vez si el paciente no está en shock se recomienda realizar la ATC del resto de las lesiones durante la hospitalización. No se recomienda la trombo aspiración manual rutinaria en el marco de una ATC primaria.

    Respecto al tratamiento coadyuvante de la ATC primaria, la anticoagulación con bivalirudina tiene recomendación IIa con nivel de evidencia A.

    En terapia antiplaquetaria dual en la ATC primaria, la indicación del ticagrelor en el período prehospitalaria o más allá de los 12 meses hasta los 3 años del IAM tiene recomendación IIb con nivel de evidencia B y A respectivamente para los tres tipos de centros A-B-C. Dado que la administración de DAP más allá de 12 meses se puede asociar a incremento del sangrado, se recomienda la utilización del score de riesgo DAP para seleccionar más apropiadamente el paciente. La terapia pre hospitalaria fue estudiada en el ensayo ATLANTIC (Prehospital Ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction) que evaluó en 1.862 pacientes con SCACEST con menos de 6 horas desde el inicio de los síntomas, la administración pre-hospitalaria (en la ambulancia) vs hospitalaria (sala de hemodinamia) de ticagrelor. Los puntos finales fueron: no resolución del supradesnivel del segmento ST >70% y no tener flujo TIMI 3 antes de la ATC; y el punto final secundario de tipo clínico, incluyó eventos mayores cardiovasculares y trombosis del stent. El estudio no mostró diferencias entre ambos grupos.10 Más allá de 1 años y dentro de los 3 años fue evaluada en el estudio PEGASUS-TIMI 54, hubo una reducción absoluta del 1.2% al 1.3% en el punto final primario compuesto de muerte cardiovascular, IAM o ACV, y un incremento absoluto del 1.2% al 1.5% en hemorragias grave, sin exceso de hemorragia fatal o hemorragia intracraneal. El mayor beneficio fue para la dosis de 60 mg cada 12 hs.
    Recordar que al hacer el cambio de un agente antiplaquetario a otro, siempre administrar la carga del antiplaquetario que se inicia.
    Para decidir la administración a largo plazo es importante utilizar el score DAPT, para evaluar el riesgo isquémico y el PRECISE DAPT para evaluar el riesgo de sangrado.
    La recomendación de la terapia antiplaquetaria dual extendida es de clase IIb, Nivel de evidencia A. Centros A – B – C. 1

    Respecto al uso de DAP con fibrinolíticos está indicado sólo clopidogrel y la carga dependerá de la edad del paciente. Los estudios CLARITY-TIMI 28 (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 28) trial 17 y COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) demostraron que la administración de Clopidogrel más AAS, por vía endovenosa la primera dosis, y luego dosis bajas dadas por vía oral (75-100mg) reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas, cuando se añaden a la terapia fibrinolítica.
    Pacientes con SCACEST a los que se les realizó fibrinolíticos la administración de AAS (200- 300 mg dosis de carga) y Clopidogrel (300 mg dosis de carga para pacientes 75 años) tiene Recomendación clase I, Nivel de evidencia A – Centros A – B – C.
    Aquellos pacientes que recibieron fibrinolíticos la terapia coadyuvante con AAS 100 mg/día más clopidogrel 75 mg/día hasta los 12 meses tiene Recomendación clase I, Nivel de evidencia C. centros A – B- C. 1

    Cuando el paciente requiere además anticoagulación o sea triple terapia antitrombótica, la doble o triple terapia como así también la extensión del tratamiento dependerá del riesgo isquémico y de sangrado del paciente, por lo tanto, se deberá evaluar al paciente con la utilización de los scores de riesgo, como el CHA2DS2- VASC, para la indicación del anticoagulante, que podrá ser un antagonista de la vitamina K o los nuevos anticoagulantes orales, y para limitar la extensión del tratamiento se deberá tener en cuenta el score de riesgo de sangrado HASBLED. La terapia con rivaroxabán 2.5 mg cada 12 hs, se podrá tener en cuenta en aquellos pacientes con alto riesgo isquémico (diabéticos, tabaquistas, mayores de 65 años, con fallo renal moderado-clearence entre 30 y 60 ml/min, lesiones en otro territorio vascular diferente al coronario-) y bajo riesgo de sangrado.

    En pacientes antecedentes de FA permanente o paroxística no valvular, a los que se le realizaban una ATC por estar cursando un SCACEST o con angioplastia en el marco de un evento crónico, los estudios PIONEER AF-PCI trial (Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI) 28 y RE-DUAL-PCI trial (Evaluation of Dual Therapy With Dabigatran vs. Triple Therapy With Warfarin in Patients With AF That Undergo a PCI With Stenting) evaluaron la doble terapia con anticoagulantes orales de acción directa, rivaroxabán y dabigatrán respectivamente, observando una disminución estadísticamente significativa en el riesgo de sangrado, con reducción de las hospitalizaciones por eventos coronarios.

    En pacientes con IAM tratados con ATC y antecedentes de FA no valvular, permanente, paroxística o persistente, que requieren anticoagulación la recomendación es que se puede llevar a cabo con antagonistas de la vitamina K o con los anticoagulantes orales directos. Las Guías establecen las siguientes recomendaciones:
    • Triple Terapia con AAS, clopidogrel y anticoagulación oral durante al menos 1 mes en pacientes de alto riesgo hemorrágico, clase IIa, Nivel de Evidencia B, centros A B C.
    • Se puede considerar la Triple Terapia con AAS, clopidogrel y anticoagulación oral entre 1 mes y 6 meses en aquellos con alto riesgo isquémico (por ej. síndrome coronario agudo) y bajo riesgo hemorrágico. Recomendación clase IIa, Nivel de Evidencia B, centros A B C.
    • Se puede indicar Terapia Dual con clopidogrel y anticoagulación oral en lugar de TT en los pacientes con riesgo de sangrado mayor al isquémico. Recomendación clase IIa, Nivel de Evidencia A, centros A B C
    • Luego de los 12 meses, se debe considerar la suspensión de la terapia antiplaquetaria y continuar solo con anticoagulación oral. Recomendación clase IIa, Nivel de Evidencia B, centros A B C.
    • Se sugiere utilizar Rivaroxabán (15 mg/día) o Dabigatrán (dosis recomendada) en combinación con clopidogrel hasta los 12 meses y luego continuar con la dosis de anticoagulantes orales recomendadas para pacientes con FA. Recomendación clase IIa, Nivel de Evidencia B, centros A B C.
    • No se recomienda incorporar ticagrelor o prasugrel en la Triple Terapia. Recomendación clase III, Nivel de Evidencia C, centros A B C.

    Respecto al uso de betabloqueantes, no se recomienda el uso rutinario por vía endovenosa las primeras 24 hs, y sí hacerlo por esta vía en situaciones tales como hipertensión arterial y taquicardia sinusal. Iniciar la terapia por vía oral en las primeras 24hs y luego al alta. Las recomendaciones acerca de su uso son las siguientes:
    • Pacientes con hipertensión arterial y taquicardia sinusal, el uso de BB endovenoso antes de la reperfusión tiene Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia B, Centros A y B.
    • Beta bloquenates por vía endovenosa de manera sistemática, antes de la reperfusión, tiene Recomendación Clase III, Nivel de Evidencia B, Centros A y B.
    • Beta bloquenates por vía oral en pacientes dentro de las primeras 24 horas tiene Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia B, Centros A y B.
    • Beta bloquenates por vía oral luego del alta hospitalaria tiene Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia B, Centros A y B.
    • Estos agentes en pacientes estables con insuficiencia cardiaca o disfunción del VI al alta, tiene Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A, Centros A y B.

    El IAM complicado con FALLA de BOMBA se recomienda fuertemente la utilización del ecocardiograma Doppler para el manejo y tratamiento adecuado de estos pacientes como así también el uso de ventilación no invasiva (VNI). Con respecto al uso de Swan Ganz y balón de contrapulsación tienen su rol en aquellas situaciones que no responden con la adecuación de la precarga, manejo de la post carga con volumen y vasodilatadores. Recomendado en pacientes con insuficiencia renal crónica, ancianos y/o diabéticos que requieren de un enfoque especial.

    El acceso radial para realizar la ATCp tiene Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A, Centros A1.

    Cuando la ATC primaria no se puede realizar dentro de los 120 min, se recomienda fuertemente la indicación de fibrinolíticos y posteriormente coronariografía dentro de las 2 a 24hs de administrado el TBL. Recomendación clase I nivel de evidencia A. Centros A-B.

    Sobre la triple terapia antitrombótica, se conoce que a pesar de la terapia dual de uso rutinario luego de un SCA existe riesgo trombótico residual. El agregado de un anticoagulante oral directo, rivaroxaban, a bajas dosis, como inhibidor del factor Xa, fue evaluado en el estudio ATLAS ACS- 2 TIMI 51 (Rivaroxaban in Patients with Recent Acute Coronary Syndrome). A partir del día 7 del evento coronario agudo se puede adicionar rivaroxaban a bajas dosis, 2.85 mg cada 12 hs a la doble terapia antiplaquetaria, en pacientes de alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado. Recomendación Clase IIb, Nivel de Evidencia B. Centros A-B-C.

Respuesta a: Guía FAC SCA con elevación del ST
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